Estudiante de Periodismo USC
En terapia intensiva “Mi salud”
A sólo seis meses de la implantación de la decimoprimera reforma de salud en Puerto Rico, “Mi Salud”, la desorientación reina en la comunidad médica, la frustración en los pacientes y el descuadre en los proveedores.
El ex presidente de la Asociación Médica de Puerto Rico, el doctor Rolance Chavier, reveló que ni los propios médicos han sido bien orientados sobre esta nueva propuesta de la reforma de Salud.
“La realidad es que los médicos en general no han sido bien orientados. Definitivamente faltó mucha sincronización por parte del Gobierno y de la Administración de Seguros de Salud (ASES)”, señaló el galeno.
Asimismo, el procurador del Paciente, Ángel Rivera, denunció que “ha habido una desinformación por parte de las aseguradoras. Al día de hoy hay médicos que están requiriendo el referido como garantía de pago”.
Rivera mencionó que algunos proveedores le han comentado que entendían que el paciente tenía que ir primero al especialista de su red preferida antes de optar por visitar a un especialista fuera de dicha red.
“Esto viola el derecho a la libre elección del paciente”, recordó el funcionario, quien comentó que ya se ha reunido con directivos de ASES para que tengan conocimiento de esta situación.
Hace apenas dos meses una nonagenaria adscrita al Plan de Salud del Gobierno (PSG) acudió a un hospital en el área de Bayamón por un quebranto en su salud. Para su sorpresa y la de sus familiares, tenía que ser transferida a una clínica en Manatí debido a que el hospital bayamonés al que usualmente acudía ya no daría más servicios a Mi Salud.
“Yo estoy muy preocupado por mi abuelita. Ayer estuve en mi trabajo bien preocupado porque mi abuelo, que tiene 61 años, tuvo que llevarla a Manatí y la dieron de alta en horas de la noche. Mi abuelito tuvo que guiar de Manatí a Bayamón y él casi no ve de noche”, expresó muy preocupado su nieto Juan Carlos Jiménez González. Esta mujer no sufrió ningún contratiempo de salud luego de ser atendida en un hospital relativamente lejano.
Circunstancias como éstas se han reportado en distintas partes de la Isla, según Frank Díaz, director de ASES, quien añadió que hasta la fecha, menos de una docena de hospitales han acordado formalmente cubrir a estos asegurados.
Del mismo modo, Christian García Pérez, hijo de una paciente adscrita a Mi Salud, se mostró preocupado ante estos incidentes. “Si yo estoy con mi mamá, que es paciente del corazón, en una fiesta en la casa de un familiar que vive fuera de la región y mi mamá presenta una complicación, y ningún hospital la cubre, ¿qué voy hacer?”, lamentó el joven.
Muchos de los hospitales continúan operando a pesar de que sólo tienen acuerdos de tarifas económicas ya que no han completado el contrato final. Esto genera incertidumbre en los servicios si no se llega a acuerdos finales y firmes.
Principalmente las fallas en el programa Mi Salud se deben a que las personas desconocen el nuevo modelo de la reforma de salud. Por tal razón, Díaz exhortó a los beneficiarios del plan de salud del Gobierno a comunicar sus quejas a través de los teléfonos publicados al dorso de la tarjeta.
Los entuertos con Mi Salud continúan, a juzgar por las más de 1,500 querellas que se han reportado. Para el ex director de ASES, Domingo Nevárez, este número de querellas representa menos de 1 por ciento.
“Nadie quiere tener quejas. Hablan que hay 1,500 quejas en tres meses. Sólo una puede ser de vida o muerte. Son 450 quejas mensuales, divídelas por un millón. Estas son mínimas”, señaló el ex titular de ASES.
De otra parte, la directora ejecutiva de la Alianza Nacional para las Enfermedades Mentales (NAMI, por sus siglas en inglés), Silvia Arias, admitió que existe una gran preocupación entre los profesionales por la falta de información y la confusión existente tras la implantación del nuevo plan de salud.
“Nosotros tenemos una profunda preocupación por algunos aspectos que esperamos sean aclarados para beneficio de los pacientes. Estaremos muy pendientes al cumplimiento con estándares óptimos de calidad, acceso a servicios de hospitalización psiquiátrica y no sólo a las salas de estabilización”, recalcó Arias.
De otro lado, el plan de salud promete una cubierta de beneficios bajo el esquema de cuidado coordinado, donde las aseguradoras reciben servicios de grupos médicos primarios.
Algo nuevo en la reforma de salud es que se incluye el establecimiento de Redes Preferidas de Proveedores, opción que brinda al asegurado la alternativa de seleccionar a proveedores de esta red para obviar los referidos de sus médicos primarios. El problema que esto ha causado es que los proveedores que están fuera de la red deberán seguir brindando al paciente el referido y las recetas de su médico primario.
Este disloque ha provocado que la Asociación de Hospitales de Puerto Rico no apoye el establecimiento de las Redes Preferidas según lo expresara su presidente, Jaime Plá.
“No puedes ir a un médico sin un referido. Esto lo que implica es que ese médico tiene que evaluarte desde cero para saber tu condición y se está perdiendo tiempo”, denunció Plá.
Por su parte, Maritza Espada, directora del área de Planificación y Calidad de ASES, dijo que modificar la conducta de la población a una que recurra a servicios médicos preventivos en vez de ir a un nivel rutinario es un proceso que tomará mucho tiempo, pero que le corresponde a las aseguradoras educar y orientar a sus beneficiarios al respecto.
A todo esto, es muy temprano para poder juzgar a los proveedores. Sólo el tiempo y los pacientes serán los que juzguen y califiquen el éxito de Mi Salud.
Comunidad médica pone en cuarentena a Mi Salud
Médicos, hospitales, farmacias, laboratorios y otros proveedores le han huido al Plan de Salud del Gobierno (PSG), mercadeado bajo el nombre de “Mi Salud”, porque el sentir es que el mismo está incompleto.
El presidente de la Asociación de Hospitales, Jaime Plá, admitió que una tercera parte de los hospitales han firmado contrato con Mi Salud. Sin embargo, aseguró que, aunque hay otras instituciones hospitalarias que no se vislumbra pacten con el Gobierno, otras tantas se verán afectadas si no lo hacen.
“Hay hospitales que no cogen Mi Salud aunque no son la mayoría. Y es que estos tienen una estrategia diferente de servicio. En términos generales sí habrá hospitales que se van a afectar si no están dentro de Mi Salud porque no van a sobrevivir”, sostuvo Plá.
Asimismo, el ex director de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Domingo Nevárez, coincidió con esta premisa.
“Ha sido difícil la contratación de hospitales porque muchos pensaban que iba a haber más dinero y no es así. El servicio nunca se cerró, siempre hubo servicio. Lamentablemente los hospitales no podrían sobrevivir sin tener el plan de Salud del Gobierno”, señaló Nevárez.
Uno de los hospitales que nunca ha formado parte de la reforma de salud del Gobierno y ha sobrevivido es el Hospital Auxilio Mutuo. La ausencia del conocido hospital de Hato Rey en todo lo relacionado con la reforma es notable, toda vez que se trata de la institución hospitalaria más grande de Puerto Rico. No obstante, el Hospital Auxilio Mutuo tiene una operación exitosa en términos económicos. Tan es así, que una visita a sus instalaciones refleja un tráfico de pacientes y visitantes impresionante.
En Puerto Rico cerca de un 40 por ciento de los pacientes forman parte de la cubierta del Gobierno. Sin embargo, en los Estados Unidos es un 18 por ciento, según Nevárez.
Por otro lado, Plá indicó que el “issue” es si realmente el ofrecimiento que se está haciendo a los proveedores es suficiente para, a largo plazo, tener una economía de salud sostenible.
En la Isla hay unos 70 hospitales de los cuales 40 han firmado con el PSG. El resto se encuentra en negociaciones o rechazó la propuesta gubernamental. Plá considera que todos los hospitales deben firmar contrato con Mi Salud.
Otro cambio en Mi Salud es que el riesgo relacionado con los medicamentos y con las pruebas de salud preventiva se le pasó 100 por ciento a las aseguradoras.
Para el ex presidente de la Asociación de Médicos de Puerto Rico, el doctor Rolance Chavier, el problema de Mi Salud es que les quita unos riesgos a los propios médicos.
“Un gran problema que están enfrentando los médicos es que se les han quitado algunos riesgos. Por ejemplo, los gastos de farmacia. Esto le dejaba a los médicos un sobrante y al tú quitarle estos sobrantes, reciben menos capital por lo que no van a tener ahorros y no podrán bregar con alta tecnología”, señaló Chavier.
Por el contrario el ex titular de ASES aconseja seguir quitándoles riesgos a los médicos. “Si tú le das riesgos a una persona le das dinero. Lo que hicimos ahora es quitarle riesgos al médico primario y debemos seguir haciéndolo”, recalcó Nevárez.
Según el ex Presidente de la Asociación Médica, les han quitado a los médicos algo con lo que se podían defender y ahora hay un disloque en el sistema. Además, dijo que hay un sinnúmero de defectos en la implantación de Mi Salud.
“Mi Salud es un proyecto que está bien pensado en términos de que tiene unos cambios que son atractivos. Lo que está mal pensado es el modelo de implantación y el modelo económico”, sostuvo Chavier.
De hecho, el consenso de los expertos es que la prisa con que se implantó Mi Salud causó múltiples problemas técnicos en los primeros días, principalmente en las regiones que habían cambiado de aseguradora.
Según datos del Departamento de Salud (DS), se traspasaron 538,110 beneficiarios de las regiones Norte, Norte Metro y Suroeste a las aseguradoras MCS y Humana.
En cuanto a los médicos primarios se refiere la mayoría está dentro de la cubierta de salud. Sin embargo, algunos de los médicos especialistas que están dentro de la reforma no han podido entrar a las redes preferidas. Pero a tono con las demoras en la contratación de proveedores, tanto MCS como Humana aún están levantando el directorio de redes preferidas.
Este directorio es vital para los asegurados, pues les indica los médicos contratados por la aseguradora que pueden visitar y que están dentro de la red.
Con respecto a las farmacias, la cadena Walgreens no forma parte de la cubierta de salud. Pero esto no significa nada para el ex titular de ASES.
“Walgreens lleva mucho tiempo sin coger Mi Salud y no hace falta. En Puerto Rico hay más de 800 farmacias”, sostuvo Nevárez.
El presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, el representante José “Pichy” Torres Zamora dijo que “si Walgreens no quiere entrar es porque entiende que Mi Salud no es su “target”. La necesidad de Walgreens es mantenerte cautivo por una hora para comprar otros productos. Lo más probable es que ellos entienden que las personas que forman parte de la reforma de salud del Gobierno no tienen dinero para comprar otras cosas”, sentenció Torres.
La comunidad médica se encuentra evaluando cada estrategia de Mi Salud antes de formar parte de ella.
Se enferma la matemática en Mi Salud
A juzgar por lo que opinan los expertos en el tema, los datos exactos de cuántos proveedores de salud han firmado contrato con el Plan de Salud del Gobierno (PSG), “Mi Salud”, es toda una hazaña. Un día hay unos números, al otro día hay otros y lo peor de todo es que, al parecer, las estadísticas de la Administración de Seguros de Salud (ASES) y las de los proveedores no coinciden.
Según datos de la aseguradora Humana, hasta hace unas semanas tenían contratados a 717 médicos primarios y 147 especialistas en la red preferida. Mientras MCS ha contratado a unos 3,850 proveedores en su red general y 1,950 en su red preferida. Esta última no quiso ofrecer un desglose de los números de cuántos eran médicos primarios y cuántos eran especialistas.
Estos números no coincidieron con los números de ASES.
El ex presidente de la Asociación de Médicos de Puerto Rico, el doctor Rolance Chavier, expresó que es bien difícil tener una cifra certera de cuantos médicos han firmado contrato debido a que en la Isla hay aproximadamente unos 10 mil médicos.
Otro de los problemas con la matemática de Mi Salud ha sido que el nuevo PSG ha ampliado sus servicios pero esta vez con un presupuesto menor.
Para el presidente de ASES, Frank Díaz, “este nuevo plan es como cualquier otro, que tiene sus cubiertas y sus reglas”.
Otro dolor de cabeza que se han encontrado en cuanto a Mi Salud ha sido el disloque que hay en las primas de salud.
La prima más alta la tiene el municipio de San Juan con $147. En cuanto a las demás áreas que conforman el PSG las cifras por prima varían. En la región este la prima es de $131; en el noreste es de $120; en la zona metro norte de la Isla es de $119.50; de $115.71 en el sureste; en la región norte son $96; el oeste mantiene primas de unos $95 y la más baja la tiene el área suroeste con $91.
El ex director de ASES Domingo Nevárez, dijo que “siempre ha sido así, aunque eso no quiere decir que está bien” esta diferencia tan marcada entre las regiones.
“Existen varios factores, uno puede ser que los pacientes de San Juan estén más enfermos. Otro puede ser que en San Juan se utilicen más las salas de emergencia o que en San Juan las personas conozcan más sus derechos y por ende los reclaman más”, señaló Nevárez.
El secretario de Salud, Lorenzo González, dijo que estará revisando las primas en el área de Ponce ya que son de las más bajas.
“Uno de los retos que enfrenta Mi Salud es que tiene que fomentar la salud primaria y preventiva de modo que se reduzcan los servicios de salud de alto riesgo y, en definitiva, se abaraten los costos y haya una población más saludable”, sostuvo González.
A todo esto, los proveedores dicen que han tenido que hacer más con menos. Y es que hay una retención de un 5 por ciento en el pago de la prima y se espera que se entregue a final de año si todo marcha en orden.
El 5 por ciento se desprende de 1 por ciento en el cumplimiento de programas clínicos de educación y prevención, 2 por ciento en el cumplimiento del uso apropiado de las salas de emergencia y el otro 2 por ciento que se va a retener responde al cumplimiento de 18 medidas que exige la agencia federal Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS, por sus siglas en inglés).
Para el presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, el representante José “Pichy” Torres, no ha sido difícil trabajar con Mi Salud. Sin embargo, aseguró que ha tenido que sentarse a educarse.
Nevárez dijo que “aquí tenemos todo a la mano. El 85 por ciento de los servicios de emergencias médicas en los Estados Unidos lo corren voluntarios. En Puerto Rico todo el mundo quiere una ambulancia en la casa. ¿Por qué no se educa a la gente y hacemos lo mismo?”
Mi Salud cuenta con un presupuesto de $541 millones provenientes de fondos federales y $1,958 millones de fondos estatales, según datos obtenidos en presentación oficial de ASES.
Una de las preocupaciones de Nevárez es que ASES no cuenta con personal para fiscalizar Mi Salud.
“Hay que reforzar a ASES en la parte de fiscalizar. Esta no tiene recursos para fiscalizar. Hace falta gente que fiscalice toda esta propuesta porque si no, no sabes lo que están haciendo”, declaró Nevárez.
Algunos de los retos que enfrenta el Gobierno es aclararles ciertas dudas a los proveedores sobre las exigencias del contrato. De igual forma, se encuentran revisando los datos actuales en que se basan las primas, reconoció el presidente de ASES, Frank Díaz.
Por otra parte, se estima que en la Isla hay aproximadamente 400,000 personas que no tienen un seguro de salud. Sobre este asunto, Díaz aseguró que el Gobierno también está trabajando con este tema.
Las aseguradoras también tienen sus retos. Entre ellos esta volver a contratar el 100 por ciento de la red de proveedores que existen.
Asimismo, deben orientar a los especialistas de la red preferida sobre el proceso de referidos. De la misma forma, educar y motivar al asegurado para que siga visitando a su médico primario, aún cuando tiene disponible una red preferida de especialistas.
“Esto es tan malo que todo el mundo quiere entrar a Mi Salud”, dijo en tono sarcástico Nevárez.
Mayo 2011
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